Podiatrická sekce České diabetologické společnosti (ČDS) ČLS JEP je jedním ze subjektů, které, jak doufáme, svými aktivitami přispívají ke zlepšení podiatrické péče v ČR. Naším úkolem bylo tímto článkem zmapovat naše poslední volební období.
Zkvalitnění podiatrické péče lze posuzovat z různých úhlů pohledu. Hlavním cílem podiatrické péče je snížení invalidizujících vysokých amputací. Jedním z parametrů hodnocení kvality podiatrické péče tak mohou být data o počtu provedených amputačních výkonů, zejména vysokých amputací. Zdá se, že podle posledních údajů NRHZS dochází od roku 2019 k postupnému poklesu počtu amputací dolních končetin. Viditelné je to jak v absolutních, tak procentuálních počtech hlavně vysokých amputací. V roce 2021 bylo provedeno 1 438 těchto výkonů, což odpovídalo 0,18 % nemocných s diabetem mellitem (graf č. 1).
Graf č.1: Procenta provedených vysokých amputací v diabetologické populaci
Zdali byl tento trend důsledkem epidemie covidu-19, nebo zlepšením podiatrické péče v ČR, jednoznačně nevíme. Možná napomohlo mírné zvýšení počtu podiatrií, kdy za poslední 4 roky přibylo 5 podiatrických ambulancí (1 podiatrie v Mladé Boleslavi, 2 v Českých Budějovicích, 1 v Ostravě a 1 v Benešově). Bohužel dle výsledků aktuálního externího auditu, který zpracovala dr. Piťhová, jedna podiatrie zanikla, a k dnešnímu dni tedy evidujeme 37 podiatrií.
Péče v podiatrických ambulancích (podiatrických ambulancích pro diabetiky) se řídí Doporučeným postupem pro prevenci, diagnostiku a terapii syndromu diabetické nohy (SDN) z roku 2016 (https://www.diab.cz/standardy), jehož revitalizaci v nejbližší době plánujeme. Nicméně ke zlepšení podiatrické péče by měl přispět i Klinický doporučený postup SDN (KDP SDN), který vznikl v roce 2021 pod vedením prof. Jirkovské v součinnosti s dalšími specialisty z oboru ortoprotetiky, angiologie, intervenční radiologie či hyperbarické medicíny. Tento tým odborníků jej vytvořil spolu se členy Podiatrické sekce ČDS KDP SDN adaptací mezinárodních doporučení International Working Group on the Diabetic Foot. Zavzata byla i doporučení ostatních mezinárodních společností – EWMA, ESVM, NICE apod. KDP je dostupný nejen v knižní podobě, ale i online na webových stránkách ÚZIS.
Právě činnost podiatrických ambulancí je pravidelně monitorována pomocí vnitřních a vnějších auditů, které mapují dostupnost a výsledky podiatrické péče v jednotlivých centrech a regionech. Poslední externí audit potvrdil, že podiatrických ambulancí stále nemáme dostatek. Zdá se, že ve stávajících podiatriích se provádí vyšetření neuropatie v dostatečné míře, ale obdobně jako v dřívějších letech se významně nezlepšila diagnostika ICHDK a biomechanických změn. Ovšem zajímavé bylo zjištění, že existují velké metodické rozdíly a nepřesnosti v diagnostice periferní neuropatie v rámci nejen podiatrických ambulancí samotných, ale i diabetologických, jak ve svém dotazníkovém šetření potvrdila dr. J. Jirkovská. Vnitřní audit z předchozích let naznačil větší meziregionální rozdíly v diagnostice a léčbě SDN. Novinkou je prodloužení intervalu pravidelně prováděných auditů. Původně byla data sbírána každé dva roky, nyní budou audity prováděny s odstupem tří let. V plánu je také jejich elektronizace.
Abychom zlepšili podiatrickou péči, což má řešit připravovaná koncepce podiatrické péče, musíme mít dostatečný přehled o její dostupnosti v ČR, konkrétně provádění screeningu rizika SDN, o následné dispenzarizaci, péči o nemocné se SDN a o finanční nákladovosti podiatrické péče. Proto jsme inicializovali celou řadu výzkumů a dotazníkových šetření. Jedním z nich bylo dotazníkové šetření prováděné mezi ambulantními diabetology v rámci ČR. To odhalilo, že dostatečný screening rizika SDN je prováděn pouze v 11 % ambulancí a diabetologové posílají nemocné do podiatrických ambulancí pouze v necelých 25 % případů. Pětina kolegů bohužel neví, jak se scoring rizika SDN provádí (tab.1). Pokud se do ambulance diabetologa dostaví nemocný s novým SDN, pouze 52,1 % kolegů posílá pacienty do podiatrických ambulancí, necelých 40 % do spádových chirurgických ambulancí a zbytek k dalším specialistům. Problémem je regionální i časová nedostupnost podiatrické péče, na kterou v rámci jednání s MZ a plátci budeme upozorňovat. V Čechách dostanou pacienti termín na podiatrii obvykle do 3 týdnů, na severu Moravy do 1 týdne.
Důležitým motivačním faktorem naší práce je pozitivní finanční bilance, a proto se jako výbor Podiatrické sekce snažíme zlepšit hrazení podiatrické péče tvorbou nových výkonů, které mohou pozitivně ovlivnit její refundaci. Za poslední volební období vzniklo několik nových výkonů, některé byly zrevidovány a některé byly nově nasmlouvány od jiných společností. K dnešnímu dni máme možnost vykazovat až 25 výkonů hradících naše diagnostické a terapeutické úkony. Mezi posledně přidané patří výkon 13028 – VSTUPNÍ KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ PACIENTA V PODIATRICKÉ ORDINACI (ohodnocen 863 body), výkony 51849 – průběžná podtlaková terapie a 51850 – zahájení podtlakové léčby, 67115 – PEDOBAROGRAFIE a 67116 – VYŠETŘENÍ NOHOU, STATIKY A DYNAMIKY CHŮZE POČÍTAČOVÝM PEDOBAROGRAFEM. Poslední dva zmíněné výkony budou moci nasmlouvat lékaři, kteří absolvovali patřičné vzdělání (IPVZ kurzy) a budou uvedeni na seznamu absolventů kurzů na webových stránkách Podiatrické sekce ČDS (https://www.diab.cz/pedobarografie-sdileni-vykonu). Nejnověji nasmlouvatelným výkonem je 13054 – vedení diabetika v samostatné péči o nohy při syndromu diabetické nohy. Tento výkon je ohodnocen 285 body. Lze jej vykazovat 4krát ročně v podiatrické ambulanci po provedení řádného zaučení pacienta (hygiena, péče o ránu, použití odlehčovacích pomůcek apod.). Vykazování tohoto výkonu je podmíněno uvedením dg. U69.74. Úplnou novinkou je schválení sdílení nového výkonu 12028 – MĚŘENÍ TBI (INDEXU PRST–PAŽE) NA KONČETINÁCH, které bylo prosazeno v součinnosti s Českou angiologickou společností. Tento výkon bude refundován 2krát ročně u nemocných s mediokalcinózou nebo u pacientů s operačními ranami a kožními defekty. Výkon nebude možné kombinovat s výkonem 12024. Měření TBI bude možné nasmlouvat od 1. 1. 2025, kdy vejde v platnost. Bude ohodnocen 214 body.
Pomocí výkonového ohodnocení je hrazena ambulantní péče, ta hospitalizační vychází z hrazení na podkladě DRG systému. Hrazení hospitalizací právě podiatrických pacientů jsme připomínkovali (prof. Jirkovská, dr. Fejfarová). A na základě našich předchozích analýz a klinických zkušeností spojených s hospitalizacemi nejen nekomplikovaných případů, ale především nemocných s akutní diabetickou nohou, mnohdy v septickém stavu vyžadujícím agresivní a dlouhodobou ATB léčbu, opakované chirurgické intervence a často i revaskularizační procedury nebo složité formy odlehčení, byly připomínky zavzaty do tvorby a rekultivace DRG systému. Byla vytvořena nová diagnóza v rámci MKN klasifikace – U69.74 (SDN) – a nové DRG báze, dělící se na 2 základní skupiny – konzervativní a intervenční. V rámci konzervativních DRG bází (2 báze) se hradí léčba nekomplikovaných nemocných přijímaných na lůžko pouze k lokální terapii, ATB léčbě a odlehčení. Intervenční DRG skupina je tvořena 16 bázemi a je určena pro hrazení hospitalizací nemocných s různými chirurgickými, radiointervenčními a popřípadě i dalšími výkony nebo s jejich kombinacemi. Výhodou nově nastaveného DRG systému je i zohlednění komorbidit nemocných a léčby v centrech vysoce specializované péče.
Doposud jsme neměli jednoznačný přehled o nákladovosti podiatrické péče v ČR. Proto byla provedena finanční analýza založená na prospektivním sběru dat pocházejících z vybraných podiatrických center. Do analýzy bylo zařazeno 133 nemocných, kteří byli monitorováni po dobu 6 měsíců v 10 podiatrických centrech z celé ČR. Celkově bylo sledováno 135 položek zahrnujících jak přímé náklady související s diagnostikou i léčbou SDN, tak náklady nepřímé, zaměřující se např. na úhradu domácí péče a transportů, na návštěvy ostatních specialistů apod. Průměrně se náklady za 6měsíční podiatrickou péči vyšplhaly na 44 tisíc (medián byl přibližně 36 tisíc). Pokud jsme se zaměřili pouze na nemocné léčené ambulantně, jejich náklady na léčbu se za 6 měsíců pohybovaly mezi 7 392 a 22 884 Kč. Tyto náklady jednoznačně pozitivně korelovaly s kompozitním WIfI skóre, které klasifikuje tíži onemocnění SDN posouzením charakteristik vlastního defektu: W – wound, I – ischemie, fI – foot infection.
SDN a prevence
Podiatrická sekce ČDS ČLS JEP se snaží také podílet na zlepšení prevence SDN. Jistě je nutné aktivně vyhledávat pacienty v riziku SDN, což je prováděno nejen v diabetologických a podiatrických ambulancích, ale i v ambulancích ostatních specialistů či praktických lékařů (PL). Právě pro možnost provádět screeningy jinými odbornostmi pořádáme v součinnosti s výborem ČDS certifikované kurzy pro PL a ostatní specialisty, kde frekventanty prakticky seznamujeme s vyšetřením periferní neuropatie, ICHDK, měřením kožních teplot, preventivním obutím apod. Kolegové poté mohou vyhodnotit scoring rizika SDN a patřičně své klienty edukovat. Od roku 2021 jsme dosud vyškolili přes 370 lékařů.
Ve spolupráci s dr. Kolibou, Českou podiatrickou společností s.r.o. a plátci se podařilo prosadit úhradu preventivních ošetření přístrojovou pedikúrou v rámci preventivních programů pojišťoven. Podle typu pojišťovny může být preventivní ošetření hrazeno až do výše 3 000 Kč ročně. Dotazníkovým šetřením bohužel dr. Koliba prokázal, že jen méně než 40 % kolegů diabetologů je plně informováno o možnosti proplácení preventivních ošetření z fondů prevence vybraných pojišťoven. Proto jsme bližší informace uveřejnili na stránkách www.diab.cz. V plánu je vytvoření informační sítě propojující pacienty, jejich ošetřující lékaře a odborně vyškolené pedikéry. Do budoucna bude cílem vybudovat v ČR síť specializovaných pedikérek, které by se specializovaly na ošetřování pacientů v riziku SDN. Právě náplň jejich vzdělávání a nové profesní kvalifikace „pedikérka specializovaná v podologii“ se bude v dohledné době připravovat ve spolupráci s Českou podiatrickou a Českou podologickou společností. Výhledově bychom chtěli pomoci založit i novou zdravotnickou profesi „obecný podiatr/podolog“, a to nejlépe na úrovni bakalářského studia.
Základem prevence je rozšiřovat povědomí o SDN nejen mezi zdravotníky, ale i mezi obecnou veřejností. Naším cílem by mělo být inkorporovat problematiku SDN do pregraduálního, ale i postgraduálního vzdělávání zdravotníků. Podiatrická sekce ČDS pořádá řadu odborných akcí věnovaných problematice SDN, namátkou již tradiční sympozium SDN, tematicky laděnou konferenci Zdravá noha, preventivně koncipovanou konferenci Multidisciplinární přístup v péči (nejen) o nohy diabetiků, workshop podiatrických ambulancí a workshop castování. Podílíme se i na tvorbě řady IPVZ kurzů – ve spolupráci s Českou společností pro léčbu rány (ČSLR) je to kurz Hojení ran, s chirurgy pod vedením prim. Sixty jsou to kurzy věnované chirurgické problematice SDN a nově ve spolupráci se subkatedrou ortopedické protetiky a podiatrie kurzy věnované protetice a podiatrii. Do budoucna chystáme i kurzy miniinvazivní chirurgie pro podiatry a UZ kurzy zaměřené na patologii nohy. Vhodné je rozšiřovat podiatrickou problematiku i mezi střední zdravotnický personál, čehož dosahujeme zejména díky Bc. Hance Kůsové ve spolupráci s vedením České asociace sester na odborných fórech a certifikovaných kurzech pro všeobecné sestry v podiatrii.
S informovaností souvisí revitalizace webových stránek Podiatrické sekce, na které se podílela zejména dr. J. Jirkovská s Bc. H. Kůsovou. Přibyly zde informace týkající se nových výkonů a doporučených postupů, odkazy na odborně vyškolené pedikéry, ortoprotetiky a centra hyperbarické medicíny apod. Součástí webových stránek jsou i edukační materiály, které v současné době připravujeme. Nejnověji bude publikován edukační materiál věnovaný Charcotově neuroosteoartropatii.
Na internetových stránkách jsou umístěny i odkazy na informační bulletin Podiatrické sekce ČDS POSEL, jenž vzniká za koordinace dr. Piťhové a je dále distribuován nejen mezi členy Podiatrické sekce, ale i členy ČDS, České podiatrické společnosti s.r.o. a členy ČSLR a pravděpodobně bude k dispozici i slovenským kolegům.
Plány do budoucna
Vzhledem k relativně dostatečnému množství nasbíraných informací plánujeme dokončit koncepci podiatrické péče, která má zejména pomoci navýšit počty podiatrických ambulancí v České republice. Nutné je totiž poskytnout jak dostatečnou regionální, tak zejména časově dostupnou podiatrickou péči, která není dosud u nemocných s akutním SDN plošně plně zajištěna. V rámci podiatrické péče o diabetiky potřebujeme kromě plošných preventivních vyšetření rizika SDN i kapacitu pro řádnou diagnostiku a terapii nemocných s již existujícím SDN, kapacitu dispenzarizovat pacienty se SDN v remisi a pacienty se středním a vyšším rizikem SDN, kteří dle scoringu a našich i mezinárodních doporučení náleží do dispenzární péče podiatrických ambulancí.
V budoucnu plánujeme navázat bližší spolupráci i s ostatními společnostmi – primárně se společností chirurgickou, ortopedickou, angiologickou apod. – a chceme tvořit další nové výkony pro zvýšení rentability podiatrické péče, podílet se na přípravě nových profesí s podiatrickým zaměřením, zvyšovat pregraduální a zejména postgraduální vzdělávání v problematice pediatrie, rozšiřovat obecné povědomí o podiatrii v běžné populaci apod.
Závěrem nám dovolte poděkovat výboru ČDS za jeho podporu a všem členům Podiatrické sekce ČDS za spolupráci a neutuchající nadšení, mnohdy vynakládané na „beznadějné nohy“.
Článek je převzat z Výročního magazínu České diabetologické společnosti, ročník 1, 2024.
